應備文件

1. 診斷證明書正本
2. 健保醫療收據正本
3. 自費(醫令)項目明細正本
4. 自費項目使用證明
5. 存摺封面影本
6. 具領人收據
7. 手抄本除戶謄本
8. 委託書(含身分證明)
9. 共同委任切結書
10. 代墊證明
11. 申請人、代辦人身分證及印章
12. 保險給付、捐款或損害賠償等相關資料調閱授權暨切結書
13. 其他檢附文件：

• 低收入戶證明
• 中低收入戶證明
• 經濟弱勢兒童及少年生活扶助證明
• 特殊境遇家庭生活扶助證明
• 身心障礙者生活補助證明
• 中低收入老人生活津貼證明
• 全戶戶籍資料、所得及稅籍資料(依本辦法第3條第1項第3款申請者須附)

備註

1. 列冊低收入戶者，依全民健康保險就醫之自付醫療費用，扣除不補助項目後，全額補助。
2. 列冊中低收入戶者，最近3個月依全民健康保險就醫之自付醫療費用累積達新臺幣2萬元以上，扣除不補助項目後，補助80%。
3. 屬本法第3條第1項第3款、第4款者，最近3個月依全民健康保險就醫之自付醫療費用累計達新臺幣5萬元以上，扣除不補助項目後，補助70%。
4. 補助額度，每人每年度以15萬元為上限，經社會局專案安置於收容機構或專案核准低收入戶保護性個案之傷、病患者，不受前條補助項目及前項補助額度之上限規定限制。但申請補助項目含病房費者，應按日扣除其委託收容費用。領取政府同性質補助者，不得重複申請。
5. 已獲保險給付、民間單位及個人贈與或依法取得損害賠償繳付之醫療費用，不列入累計金額，亦不予補助。